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STJ e o rol da ANS: Um erro que poupará milhões ao bolso de poucos em detrimento da vida de muitos.



Antes de mais nada, gostaria de contar uma história, um verdadeiro conto de fadas que certamente lhe deixará mais tranquilo para ler a respeito de um dos maiores erros já cometidos pelo STJ (talvez o maior).


Essa história está prevista no mais engenhoso conto de fadas do nosso país, especificamente no artigo 196:


Constituição Federal
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Com o perdão da ironia, voltemos à realidade.


Diariamente, milhares de pessoas buscam o auxílio do Poder Judiciário pleiteando a concessão de liminares para cobertura de tratamentos que não estão previstos em seu plano de saúde e nem no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.


A depender da gravidade da enfermidade e da urgência do paciente em receber o tratamento, os juízes acabavam por conceder liminares por entender que esse rol da ANS seria exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento não estivesse ali previsto, o direito ao acesso à saúde deveria prevalecer.


Devido aos prejuízos causados às operadoras de planos de saúde, a questão foi submetida ao STJ para decidir se esse rol seria exemplificativo (hipótese em que as liminares continuariam a ser concedidas nos termos do entendimento acima descrito) ou taxativo (significa dizer que as empresas de plano de saúde não serão obrigadas a cobrir os procedimentos que não estejam previstos nessa lista da ANS).


Segue descrição extraída do site do STJ, quanto ao julgamento proferido no último dia 08:


“Em julgamento finalizado nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (grifei)

Ou seja, em regra a sua vida não será poupada e, excepcionalmente você poderá ter sorte, desde que também tenha saúde para sobreviver enquanto demonstra preencher os requisitos dessa loteria judicial.


Agora, só resta aos aproximadamente 50 milhões de brasileiros que possuem um plano de saúde torcer para ter saúde e nunca precisar do plano, ou pelo menos de um tratamento que não esteja na cobertura ou fora do rol da ANS.


Talvez seja melhor recorrer ao SUS...



Bruno Ricci - OAB/SP 370.643

Contato: (11) 99416-0221




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